- 反诉人(本诉被申请人):__________ 被反诉人(本诉申请人):__________ 案由:______________________ _______________
反诉人(本诉被申请人):__________
    
被反诉人(本诉申请人):__________
    
案由:______________________
    
_________________________
    
反诉请求:____________________
    
事实与理由:___________________
    
此致_________仲裁委员会
    
反诉人:
   
 XXXX年XX月XX日
    
附:证据
    
本反诉状副本___份
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